هل لدى المرأة تاريخ طبي للإصابة بأي نوع من سرطان الثدي أو سرطان (DCIS) أو السرطان (LCIS) أو هل تلقت علاجًا إشعاعيًا سابقًا للصدر لعلاج ليمفوما Hodgkin؟
نعم
لا
هل تحمل المرأة طفرة في جين BRCA1 أو BRCA2، أو تم تشخيصها بمتلازمة وراثية تزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي؟
نعم
لا
ما هو العمر؟
ما هو العِرق؟
أبيض
أفريقي أمريكي
لاتيني
أسيوي أمريكي
اخر
هل سبق إجراء خزعة للثدي تم تشخيصها بحالة حميدة (غير سرطانية)؟
نعم
لا
غير معروف
أ- كم عدد خزعات الثدي التي تم تشخيصها بأنها حميدة ؟
مرة واحدة
اتنين او اكثر
ب-هل سبق الخضوع لخزعة من الثدي تحتوي على تضخم غير نمطي؟
نعم
لا
غير معروف
كم كان عمر المرأة عند أول دورة شهرية (بدء الطمث) لها؟
7 الي 11
12 إلى 13
14 أو أكبر
كم كان عمر المرأة عندما أنجبت طفلها الأول؟
لم تلد
أقل من 20 عاما
20 -24 عاما
25 -29 عاما
30 عاما أو أكبر
كم عدد أقارب المرأة من الدرجة الأولى (الأم، الأخوات، البنات) الذين أصيبوا بسرطان الثدي؟
السؤال التالي
انهاء
